Qual o médico que nunca se deparou com esta questão?
A resposta costuma ser simples: NÃO, não se pode expor a pele ao Sol durante e logo após o término do tratamento.
Uma pesquisa mais detalhada pode deixar as coisas menos claras. As drogas utilizadas em quimioterapia que comprovadamente causam problemas após a exposição ao Sol (fotossensibilidade) são: DACARBAZINA, METOTREXATE, VINBLASTINA, FLUORACIL.
Assim, com certeza, se o paciente está em tratamento para Linfoma de Hodgkin a resposta é: FUJA DO SOL !
Mas, se o paciente está em tratamento de um Linfoma não-Hodgkin, a resposta é menos clara.
De qualquer modo, é prudente evitar a exposição com a utilização de filtro solar. Não ir a lugares abertos das 10 hs até as 15 hs. No barato, você estará diminuindo o risco de um câncer de pele. SUA PELE AGRADECE!
segunda-feira, 20 de abril de 2009
sexta-feira, 17 de abril de 2009
WHO 2008 nova classificação dos linfomas- parte 2- Linfoma de grandes células B rico em histiócitos e células T
Desculpem a demora.
Vamos voltar à nossa série sobre a nova classificação da Organização Mundial de Saúde.
Ela interessa aos onco-hematologistas, patologistas e também aos pacientes.
Lembram do linfoma de grandes células B rico em T?
Podem esquecer.
O nome agora é mais pomposo:
Linfoma de grandes células B rico em histiócitos e linfócitos T.
Ele afeta pessoas de meia idade mas não é raro em jovens.
Frequentemente o acometimento é disseminado com medula óssea, fígado ou baço acometidos.
A doença costuma responder mal aos tratamentos atuais.
Na patologia, só destaco o fato dos linfócitos B neoplásicos não formarem grupamentos mas sim estarem espalhados no meio de um infiltrado em que predominam histiócitos e células T.
Por vezes estas células podem assemelhar-se a células de Reed-Sternberg.
A imuno-histoquímica é obrigatória: o CD30 e CD15 tem que ser negativos, excluindo Linfoma de Hodgkin. O CD68 é positivo nos histiócitos e o CD3 é positivo nos linfócitos T, que são atípicos em geral.
Como já escrevi, estes pacientes não costumam responder bem ao tratamento-padrão. Talvez, esquemas mais intensos possam ser melhor sucedidos mas isto é apenas especulativo.
Abraço a todos e aguardem o próximo capítulo, Linfoma de grandes células primário do SNC.
Vamos voltar à nossa série sobre a nova classificação da Organização Mundial de Saúde.
Ela interessa aos onco-hematologistas, patologistas e também aos pacientes.
Lembram do linfoma de grandes células B rico em T?
Podem esquecer.
O nome agora é mais pomposo:
Linfoma de grandes células B rico em histiócitos e linfócitos T.
Ele afeta pessoas de meia idade mas não é raro em jovens.
Frequentemente o acometimento é disseminado com medula óssea, fígado ou baço acometidos.
A doença costuma responder mal aos tratamentos atuais.
Na patologia, só destaco o fato dos linfócitos B neoplásicos não formarem grupamentos mas sim estarem espalhados no meio de um infiltrado em que predominam histiócitos e células T.
Por vezes estas células podem assemelhar-se a células de Reed-Sternberg.
A imuno-histoquímica é obrigatória: o CD30 e CD15 tem que ser negativos, excluindo Linfoma de Hodgkin. O CD68 é positivo nos histiócitos e o CD3 é positivo nos linfócitos T, que são atípicos em geral.
Como já escrevi, estes pacientes não costumam responder bem ao tratamento-padrão. Talvez, esquemas mais intensos possam ser melhor sucedidos mas isto é apenas especulativo.
Abraço a todos e aguardem o próximo capítulo, Linfoma de grandes células primário do SNC.
quarta-feira, 11 de março de 2009
who 2008 linfoma difuso de grandes células B, não especificado
Começaremos pelo mais comum: linfoma difuso de grandes células B (LDGCB)
Definição de grandes células: núcleo mais de duas vezes maior do que o do pequeno linfócito.
É o linfoma mais comum ao lado do folicular, representando 25-40% dos casos.
O diagnóstico costuma ser na sétima década mas pode ocorrer em qualquer faixa etária.
Pode ocorrer por transformação de uma LLC, linfoma folicular, linfoma de zona marginal ou linfoma de Hodgkin subtipo predomínio linfocitário nodular.
O acometimento é extranodal em aproximadamente 40% dos casos e virtualmente qualquer orgão pode ser acometido, no entanto, o predomínio é no estômago e região ileo-cecal.
Importante: o acometimento cutâneo caracteriza outro tipo de linfoma de grandes células (linfoma cutâneo da célula do centro do folículo ou linfoma de grandes células do tipo da perna).
O envolvimento da medula óssea é incomum e predominantemente discordante, ou seja, por pequenos linfócitos. Este tipo de envolvimento não tem qualquer importância prognóstica, ao contrário do envolvimento por grandes células que tem um prognóstico bastante adverso.
Diagnóstico diferencial pela morfologia:
algumas vezes os linfócitos não tem um tamanho tão grande e pode haver confusão com leucemias extramedulares, variante de linfoma de Burkitt ou linfoma da célula do manto variante blastóide.
Variantes morfológicas
Centroblástica, imunoblástica e anaplásica
Não está claro se a variante tem importância prognóstica. Cuidado deve ser tomado em relação à variante anaplásica que pode passar por linfoma de Hodgkin ou linfoma anaplásico de grandes células ou até mesmo carcinomas indiferenciados.
Marcadores de imunofenótipo
Positivo para CD19, CD20, CD22 e CD79a (em geral, se faz o CD20 e se for negativo o CD79a). O CD30 pode ser expresso na variante anaplásica, junto com os marcadores B.
Em cerca de 10% dos casos, as células expressam CD5 e alguns associam-no com pior prognóstico, mas o importante nestes casos é que faz-se diagnóstico diferencial com manto blastóide e assim deve ser demonstrada a ausência de expressão da ciclina D1.
O índice proliferativo pode ser calculado pelo % de células positivas para o Ki67 (MIB-1). Os valores são altos, entre 40% e 80%, mas valores maiores que 90% podem ser encontrados e daí faz-se diagnóstico diferencial com linfoma de Burkitt.
Existem dois subgrupos imunofenotípicos: LDGCB de origem no centro germinativo (CD10+ ou Bcl-6 positivo com MUM1 negativo) e de origem da célula B ativada. Esta classificação não parece ter importância prognóstica, principalmente nos pacientes tratados com rituximabe.
No exame de citogenética por FISH, o MYC está translocado em 10% sendo a mais importante a t(8;14). Em 20% destes casos, co-existe uma translocação do BCL2 (tipo t(14;18)) ou do BCL6, constituindo um subtipo de LDGCB também conhecido como "double hit" caracterizado por um índice proliferativo de mais de 90% e um prognóstico muito ruim com o tratamento padrão.
O índice prognóstico internacional (IPI) formado pelos valores da LDH, status de performance, idade, estadio de Ann Arbor e número de sítios extranodais é muito importante para determinar o prognóstico dos pacientes com os tratamento padrão atual (R-CHOP). Não está claro qual o melhor tratamento para pacientes com IPI de alto risco que têm uma expectativa de cura de 20% em cinco anos. Algumas pessoas favorecem o uso precoce de esquemas de segunda linha e até mesmo o transplante autólogo de medula nesta situação.
O mesmo ocorre para os pacientes com ki-67 elevado.
O tratamento mais utilizado para este linfoma é R-CHOP. Nos casos de recidiva, está estabelecido o papel do transplante autólogo de medula óssea.
Pensa que acabou?
Aguarde as próximas mensagens com os linfomas de grandes células B "especificados".
Definição de grandes células: núcleo mais de duas vezes maior do que o do pequeno linfócito.
É o linfoma mais comum ao lado do folicular, representando 25-40% dos casos.
O diagnóstico costuma ser na sétima década mas pode ocorrer em qualquer faixa etária.
Pode ocorrer por transformação de uma LLC, linfoma folicular, linfoma de zona marginal ou linfoma de Hodgkin subtipo predomínio linfocitário nodular.
O acometimento é extranodal em aproximadamente 40% dos casos e virtualmente qualquer orgão pode ser acometido, no entanto, o predomínio é no estômago e região ileo-cecal.
Importante: o acometimento cutâneo caracteriza outro tipo de linfoma de grandes células (linfoma cutâneo da célula do centro do folículo ou linfoma de grandes células do tipo da perna).
O envolvimento da medula óssea é incomum e predominantemente discordante, ou seja, por pequenos linfócitos. Este tipo de envolvimento não tem qualquer importância prognóstica, ao contrário do envolvimento por grandes células que tem um prognóstico bastante adverso.
Diagnóstico diferencial pela morfologia:
algumas vezes os linfócitos não tem um tamanho tão grande e pode haver confusão com leucemias extramedulares, variante de linfoma de Burkitt ou linfoma da célula do manto variante blastóide.
Variantes morfológicas
Centroblástica, imunoblástica e anaplásica
Não está claro se a variante tem importância prognóstica. Cuidado deve ser tomado em relação à variante anaplásica que pode passar por linfoma de Hodgkin ou linfoma anaplásico de grandes células ou até mesmo carcinomas indiferenciados.
Marcadores de imunofenótipo
Positivo para CD19, CD20, CD22 e CD79a (em geral, se faz o CD20 e se for negativo o CD79a). O CD30 pode ser expresso na variante anaplásica, junto com os marcadores B.
Em cerca de 10% dos casos, as células expressam CD5 e alguns associam-no com pior prognóstico, mas o importante nestes casos é que faz-se diagnóstico diferencial com manto blastóide e assim deve ser demonstrada a ausência de expressão da ciclina D1.
O índice proliferativo pode ser calculado pelo % de células positivas para o Ki67 (MIB-1). Os valores são altos, entre 40% e 80%, mas valores maiores que 90% podem ser encontrados e daí faz-se diagnóstico diferencial com linfoma de Burkitt.
Existem dois subgrupos imunofenotípicos: LDGCB de origem no centro germinativo (CD10+ ou Bcl-6 positivo com MUM1 negativo) e de origem da célula B ativada. Esta classificação não parece ter importância prognóstica, principalmente nos pacientes tratados com rituximabe.
No exame de citogenética por FISH, o MYC está translocado em 10% sendo a mais importante a t(8;14). Em 20% destes casos, co-existe uma translocação do BCL2 (tipo t(14;18)) ou do BCL6, constituindo um subtipo de LDGCB também conhecido como "double hit" caracterizado por um índice proliferativo de mais de 90% e um prognóstico muito ruim com o tratamento padrão.
O índice prognóstico internacional (IPI) formado pelos valores da LDH, status de performance, idade, estadio de Ann Arbor e número de sítios extranodais é muito importante para determinar o prognóstico dos pacientes com os tratamento padrão atual (R-CHOP). Não está claro qual o melhor tratamento para pacientes com IPI de alto risco que têm uma expectativa de cura de 20% em cinco anos. Algumas pessoas favorecem o uso precoce de esquemas de segunda linha e até mesmo o transplante autólogo de medula nesta situação.
O mesmo ocorre para os pacientes com ki-67 elevado.
O tratamento mais utilizado para este linfoma é R-CHOP. Nos casos de recidiva, está estabelecido o papel do transplante autólogo de medula óssea.
Pensa que acabou?
Aguarde as próximas mensagens com os linfomas de grandes células B "especificados".
WHO 2008 Introdução
Prezados,
Poucos ramos da medicina mudam com tanta velocidade quanto o estudo dos linfomas.
Sério, precisaremos nos familiarizar com estranhos nomes como:
Linfoma B, tipo da perna
Linfoma B de grandes células associado com inflamação crônica
Leucemia de células NK agressivas
E outros e mais outros...
Sério, em uma época de tratamentos cada vez mais direcionados para alterações fenotípicas (CD20) ou moleculares (vide o BCR-ABL na LMC e na LLA Ph1), o médico que trata os linfomas deve ter um mínimo de conhecimento de imunofenotipagem e citogenética destas doenças.
Lembrem-se que ao contrário do que ocorre nos EUA, por aqui temos poucos patologistas dedicados à hematopatologia. Assim, olhar apenas para a últimas linha do laudo não me parece a melhor opção. Será que o patologista pediu os marcadores adequados?
Espero nesta série de mensagens prover uma atualização do diagnóstico e, dentro do possível, do prognóstico e tratamento dos linfomas "antigos" bem como dos "novos".
Um abraço,
Rony
Poucos ramos da medicina mudam com tanta velocidade quanto o estudo dos linfomas.
Sério, precisaremos nos familiarizar com estranhos nomes como:
Linfoma B, tipo da perna
Linfoma B de grandes células associado com inflamação crônica
Leucemia de células NK agressivas
E outros e mais outros...
Sério, em uma época de tratamentos cada vez mais direcionados para alterações fenotípicas (CD20) ou moleculares (vide o BCR-ABL na LMC e na LLA Ph1), o médico que trata os linfomas deve ter um mínimo de conhecimento de imunofenotipagem e citogenética destas doenças.
Lembrem-se que ao contrário do que ocorre nos EUA, por aqui temos poucos patologistas dedicados à hematopatologia. Assim, olhar apenas para a últimas linha do laudo não me parece a melhor opção. Será que o patologista pediu os marcadores adequados?
Espero nesta série de mensagens prover uma atualização do diagnóstico e, dentro do possível, do prognóstico e tratamento dos linfomas "antigos" bem como dos "novos".
Um abraço,
Rony
quarta-feira, 25 de fevereiro de 2009
Linfoma de grandes células no seio da face mas no pulmão...mais uma para o PET TC
Paciente com quandro de obstrução nasal. Tomografia mostrou massa em seio maxilar esquerdo. Biópsia = Linfoma de grandes células B.
Estadiamento:
TC imagem mal definida em ápice de pulmção esquerdo.
PET com forte captação em seio maxilar e ápice do pulmão.
Conclusão óbvia: Linfoma de seio da face com disseminação para pulmão, certo?
Errado...
Biópsia do pulmão: infecção fúngica (cocciodiodomicose) - tratamento: fluconazol
Conclusão: querendo ser menos invasivo e admitindo que todo o paciente só pode ter um diagnóstico podemos acabar colocando em risco o resultado do tratamento. É só lembrar a diferença de tratamento e prognóstico de um linfoma de grande células estádio IV (seio da face + pulmão) e estádio I (seio da face). Sem falar em tratar uma micose pulmonar com quimioterapia...
Um abraço,
Rony
Estadiamento:
TC imagem mal definida em ápice de pulmção esquerdo.
PET com forte captação em seio maxilar e ápice do pulmão.
Conclusão óbvia: Linfoma de seio da face com disseminação para pulmão, certo?
Errado...
Biópsia do pulmão: infecção fúngica (cocciodiodomicose) - tratamento: fluconazol
Conclusão: querendo ser menos invasivo e admitindo que todo o paciente só pode ter um diagnóstico podemos acabar colocando em risco o resultado do tratamento. É só lembrar a diferença de tratamento e prognóstico de um linfoma de grande células estádio IV (seio da face + pulmão) e estádio I (seio da face). Sem falar em tratar uma micose pulmonar com quimioterapia...
Um abraço,
Rony
Linfoma de Hodgkin em paciente com doença no pulmão (DPOC, tabagista, enfisema, fibrose)
Hoje, assisti a uma interessante discussão sobre o que fazer quando um paciente paciente necessita tratamento para doença de Hodgkin e tem uma pneumopatia.
Trata-se de uma mulher de cerca de 55 anos, HIV positiva, com uma doença volumosa mas restrita a axila esquerda.
Como vocês bem sabem, nos tratamentos mais comuns para Linfoma de Hodgkin, ABVD, Stanford V e BEACOPP existe a bleomicina que é uma droga tóxica para o pulmão e, portanto, contraindicada neste caso.
Os alemãos estão comparando ABVD com AVD para pacientes com doença limitada e favorável, o que não é o caso desta paciente que tem alguns fatores de risco, tipo a idade, a presença do HIV e uma grande massa tumoral na axila.
Depois de alguma discussão, optaram pelo esquema EVA que foi testado em pacientes com Linfoma de Hodgkin avançado (Annals Oncology 2003) com resultados semelhantes ao ABVD. Obviamente, o tratamento será complementado por radioterapia em campo envolvido da axila.
Um abraço.
Rony
Trata-se de uma mulher de cerca de 55 anos, HIV positiva, com uma doença volumosa mas restrita a axila esquerda.
Como vocês bem sabem, nos tratamentos mais comuns para Linfoma de Hodgkin, ABVD, Stanford V e BEACOPP existe a bleomicina que é uma droga tóxica para o pulmão e, portanto, contraindicada neste caso.
Os alemãos estão comparando ABVD com AVD para pacientes com doença limitada e favorável, o que não é o caso desta paciente que tem alguns fatores de risco, tipo a idade, a presença do HIV e uma grande massa tumoral na axila.
Depois de alguma discussão, optaram pelo esquema EVA que foi testado em pacientes com Linfoma de Hodgkin avançado (Annals Oncology 2003) com resultados semelhantes ao ABVD. Obviamente, o tratamento será complementado por radioterapia em campo envolvido da axila.
Um abraço.
Rony
sexta-feira, 30 de janeiro de 2009
Linfoma de Hodgkin em HIV positivos
Assisti uma palestra do Dr Eric A Engels do National Cancer Institute com o seguinte título:
“Cancer in HIV-infected persons: etiologic puzzles, epidemiologic perils, and prevention”
Destaques da palestra:
1-Além dos 2 tipos de câncer definidores de SIDA, o Sarcoma de Kaposi e os linfomas não Hodgkin agressivos, existem mais alguns tipos de câncer com grande associação com a infecção pelo HIV. São eles: pulmão, linfoma de Hodgkin (LH), fígado, anal e alguns tumores raros de pele.
2-A incidência de LH tem aumentado progressivamente e, curiosamente, é maior nos pacientes que fazem uso de HAART e não há uma relação com a contagem de CD4, ou por outro lado, pode haver um aumento da incidência de LH com maiores contagens de CD4. A melhor hipótese para isto é que a reconstituição imunológica provocada pelos HAART possa ter um papel na fisiopatogenis da doença.
Um abraço e até a próxima.
“Cancer in HIV-infected persons: etiologic puzzles, epidemiologic perils, and prevention”
Destaques da palestra:
1-Além dos 2 tipos de câncer definidores de SIDA, o Sarcoma de Kaposi e os linfomas não Hodgkin agressivos, existem mais alguns tipos de câncer com grande associação com a infecção pelo HIV. São eles: pulmão, linfoma de Hodgkin (LH), fígado, anal e alguns tumores raros de pele.
2-A incidência de LH tem aumentado progressivamente e, curiosamente, é maior nos pacientes que fazem uso de HAART e não há uma relação com a contagem de CD4, ou por outro lado, pode haver um aumento da incidência de LH com maiores contagens de CD4. A melhor hipótese para isto é que a reconstituição imunológica provocada pelos HAART possa ter um papel na fisiopatogenis da doença.
Um abraço e até a próxima.
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