segunda-feira, 11 de maio de 2009

Linfoma Difuso de Grandes Células B EBV-positivo do idoso

Esta é uma continuação da série sobre a nova classificação dos Linfomas "WHO 2008".

Este é um novo linfoma que surgiu com esta classificação.

Este linfoma ocorre em maiores de 50 anos (não fui eu quem inventou este "idoso" no nome) sem qualquer imunodeficiência ou qualquer outro linfoma associado ao EBV.

Em pacientes com 90 anos, 20%-25% dos casos de linfoma de grandes células B são positivos para o EBV.

Na maioria dos casos, a apresentação é com doença extranodal (pele, pulmão, tonsila, estômago) com ou sem linfadenopatia.

Na morfologia, pode haver um grande número de imunoblastos e células tipo-Reed Sterneberg. Pode haver um importante infiltrado reacional. Necrose é comum. As células costumam ser positivas para MUM1 e negativas para CD10 e BCL-6. O CD30 pode ser positivo.

O EBV é demonstrado pela positividade para LMP1 ou EBNA-2.

A doença é agressiva e o prognóstico ruim.

Linfoma Difuso de Grandes Células B, típico da perna

Esta é uma continuação da série sobre a nova classificação dos Linfomas "WHO 2008".

Provavelmente, este ganha o título de pior nome já escolhido para um linfoma.

Imaginem explicar para um paciente que ele a lesão no braço dele é um "linfoma da perna".

Enfim...

este linfoma representa 20% dos linfomas B da pele e 4% de todos os linfoma da pele. Só para lembrar, o linfoma mais comun da pele é a micose fungóide que é um linfoma T.

Em 85%-90% dos casos, este linfoma realmente está na perna.

Ele se apresenta como lesões arroxeadas ou violáceas em uma ou nas duas pernas. No decorrer da doença, frequentemente se disseminam para outros orgãos.

Na morfologia, eles são compostos de centroblastos e imunoblastos bastante arredondados. Linfócitos pequenos são raros.

A imuno-histoquímica é essencial para a diferenciação em relação ao Linfoma Cutâneo dop Centro do Folículo. As células devem ser positivas para BCL-2, MUM-1 e FOXP1.

A maioria expressa BCL-6.

A sobrevida em cinco anos é de 50%, comparável com os linfomas de grandes células mais agressivos. Tratamentos mais agressivos como transplante autólogo de medula em primeira remissão podem ser tentados, porém não há estudos comparando este tratamento com qualquer outro neste tipo de linfoma.

profilaxia de doença enxerto contra hospedeiro

A doença enxerto contra hospedeiro é a prinicpal causa de mortalidade não associada à recaída da doença de base nos transplantes alogênicos.

É por causa dela que a mortalidade deste tipo de transplante ainda permanece entre 10-20%.

O esquema de profilxia mais tradicional é com ciclosporina e metotrexate.

Por aqui, eles são mais modernos. O esquema é tacrolimus com sirolimus.

Em ambos os casos, quando o doador não é o irmão, se adiciona globulina anti-timócito no esquema.

Por que o tacrolimus? ele tem basicamente os mesmos efeitos colaterias da ciclosporina mas parece ser melhor tolerado pelos pacientes.

Por que o sirolimus? o metotrexate tem potencialmente efeitos colaterais sobre o tubo digestivo. Além disto, o sirolimus é tratamento para linfomas nos quais a via mTOR está particularmente ativa, como no linfoma do manto.

Qual a melhor alternativa? Não sei. Não há estudos comparativos. Hoje, cada centro escolhe aquela com que tem mais experiência.

transplante alogênico em linfomas

Por aqui, existe uma grande experiência em transplante alogênico, aquele no qual o doador é um irmão, em linfoma.

Esta não é a indicação mais comum.

Atualmente, as indicações mais comuns são:
-Leucemias agudas
-Mielodisplasia
-Anemia Aplástica

Entretanto, existe claramente um papel deste tipo de transplante no manejo dos linfomas.

Agora que o grupo a que eu pertenço está autorizado a realizar este tipo de transplante na Clínica São Vicente da Gávea (RJ) pretendo levar para lá o esquema de tratamento que foi desenvolvido por aqui.

Em resumo, o candidato ideal para este transplante é o paciente que teve uma resposta anormalmente curta para o esquema de tratamento inicialmente utilizado, por exemplo uma recaída menos de 2 anos após tratamento de um linfoma folicular com R-CHOP - quando a mediana de recaída está em torno de 5 anos, ou um paciente com um linfoma agressivo que ainda mantenha sensibilidade à quimioterapia.

sexta-feira, 1 de maio de 2009

Linfoma de pulmão (BALT) e dispnéia

Linfoma de pulmão é um grande desafio.

O linfoma primário do pulmão, em geral, é um linfoma bastante indolente, de muito lento crescimento que costuma ser diagnosticado por biópsia. Não raro, o cirurgião faz uma cirurgia extensa na suspeita de câncer de pulmão.

Como resultado, o paciente costuma ter pouquíssimos sintomas, muitas vezes nem precisa de tratamento, mas apresenta uma tomografia de tórax bastante anormal por um misto de cicatrização pós-operatória e linfoma residual.

Assim, uma conduta interessante é guiar o tratamento pela alteração na capacidade de difusão de CO obtida em uma prova de função pulmonar.

Ontem, acompanhei um caso emblemático: uma paciente que tem linfoma de pulmão há vários anos, nunca precisou tratamento e apresentou recentemente dispnéia progressiva sem grandes alterações nos exames de imagem ou na prova de função pulmonar anterior.

Quem optasse por tratar o linfoma erraria completamente. A mulher foi avaliada para doença cardíaca, recebeu o diagnóstico de doença coronariana e recebeu alguns stents para manter suas coronárias abertas.

O melhor de tudo, é que os sintomas desapareceram.

Porttanto, é bom nunca esquecermos que o paciente não é um linfoma ambulante, mas sim um indivíduo com possibilidade de apresentar problemas comuns a pacientes que não tem linfoma.