Caso interessante da semana:
Um jovem de 21 anos recebe o diagnóstico de Linfoma de Hodgkin avançado, estágio IVb com acometimento ósseo em um IPS 2 em 7. O seu médico informou-lhe que o tratamento consistiria de ABVD 6 a 8 ciclos com grande chance de cura e desaconselhou congelamento de esperma porque este tratamento não gera infertilidade. A doença desapareceu completamente ao final do tratamento mas infelizmente re-apareceu menos de um ano após. O paciente procurou o Memorial e será submetido a alguns ciclos de quimioterapia (mega-ICE + ou - GND) e transplante autólogo de células hematopoéticas periféricas com grande chance de cura.
Qual é o problema?
Bem, o problema é que a chance do paciente preservar a sua fertilidade foi reduzida a quase zero. Faltou ao médico inicial a sensibilidade para antecipar uma falha precoce que poderia comprometer a coleta de esperma, como foi o caso. De fato, a sobrevida livre de recaída de um paciente com Linfoma de Hodgkin avançado e um IPS de 2 é de 67%, ou seja havia um-terço de chance de recaída.
Mensagem: probabilidades surgiram para serem usadas mas quando o paciente está na sua frente, a chance dele ficar estéril é de zero ou 100% sempre. Devemos apresentar as probabilidades para ele e deixá-lo tomar a decisão, já que no futuro esta possibilidade pode não existir mais.
quarta-feira, 26 de novembro de 2008
sexta-feira, 21 de novembro de 2008
Destaques ASH 2008 Campeão - transplante de medula
Prezados,
O maior destaque do ASH para mim, aquele poster que pode mudar o manejo de uma doença vai para este que será apresentado na sessão Clinical Transplantation: Acute GVHD Prevention and Risk Assessment no Domingo
Que tal substituir ciclosporina + metotrexate por ciclofosfamida como imunosupressão pos-TMO? Os pacientes agradecem...
56 Post-Transplantation High Dose Cyclophosphamide (Cy) Is Effective Single Agent for Prevention of Acute and Chronic Graft Versus Host Disease after Myeloablative HLA Matched Related and Unrelated Bone Marrow Transplantation (BMT)
Sunday, December 7, 2008: 4:45 PM
3001-3003-3005 - West (Moscone Center)
Leo Luznik*, Javier Bolanos-Meade*, Robert Brodsky*, B. Douglas Smith, Carol A. Huff, Michele Kaup*, Allen Chen*, Richard F. Ambinder, Richard J. Jones and Ephraim J. Fuchs
Johns Hopkins University, Baltimore, MD
Based on our results in animal models and promising results in HLA-haploidentical setting (L. Luznik, Blood 2002 and BBMT 2008), we studied whether high dose Cy alone is sufficient as GVHD prophylaxis after myeloablative HLA-matched related or unrelated BMT in patients with advanced, poor risk, hematologic malignancies. One hundred and seventeen consecutive patients (median age 48, range 23-65; 36 de novo AML, 23 2° AML (arising from previous MDS/MPD or therapy-related), 13 high-risk MDS, 9 ALL, 8 CML, 3 CLL, 5 MM, 9 NHL and 11 HL), of whom the majority (57%) were not in remission, received HLA-matched related (n=78) or unrelated (n=39) BMT. Conditioning consisted of oral or IV busulfan (pharmacokinetically adjusted) on days -7 to -3 and Cy (50 mg/kg/day) on days -2 and -1. Cy (50 mg/kg/day) was also given on days +3, and +4 as a sole agent for GVHD prophylaxis. All patients received bone marrow allografts without growth factor support. Three patients failed to engraft, but two were successfully rescued with a second allograft. The cumulative incidence of non-relapse mortality (NRM) at day 100 and 1 year after transplantation was 8.5% and 16%, respectively. Of the 18 patients dying of NRM, 2 were from VOD, 3 from non infectious pneumonia, 3 were from GVHD, 3 from sepsis/bacterial infections, 4 from MOF, and 3 of CNS/organ hemorrhage. The incidences of acute grade II-IV and grade III-IV GVHD were 43% and 11%, respectively. With a median follow-up of 19 months, 66 (56.4%) patients are alive, of whom 52 (44.4%) are in complete remission. Only 7/66 related and 4/32 unrelated patients developed chronic GVHD (classic limited in 7, overlap syndrome limited in 1, and classic extensive in 3 patients). Since in a competing risk model (relapse and death as competing risks) the cumulative incidence of chronic GVHD remained low, we analyzed the impact of the preceding history of acute GVHD and systemic immunosuppressive treatment given beyond the originally prescribed prophylaxis with high dose Cy on the incidence of chronic GVHD. Only one patient without a preceding history of acute GVHD developed de novo chronic GVHD. Overall, 3 patients with grade II-IV acute GVHD were untreated, 10 patients received steroids alone, 31 received steroids + a calcineurin inhibitor (CNI), and 7 received steroids + non CNI-based agents. The use of CNI for the treatment of acute GVHD did not appear to influence the development of chronic GVHD: 6/31 (19%) patients who received CNI-based immunosuppressive treatment developed chronic GVHD compared to 3/20 (15%) patients who did not. These results suggest that high-dose of post-transplantation Cy is effective as the sole prophylaxis for acute and chronic GVHD after HLA-matched related or unrelated BMT. This approach is associated with rapid immunologic recovery as indicated by the low incidence of opportunistic infections, as well as a low incidence of acute and especially chronic GVHD. Further clinical and correlative studies are needed to elucidate the mechanisms behind the unique effectiveness of post-transplantation Cy on the prevention of acute and chronic GVHD.
Disclosures: Luznik: ESP-Pharma: Research Funding. Off Label Use: Use of busulfan.
See more of: Clinical Transplantation: Acute GVHD Prevention and Risk Assessment
See more of: Oral and Poster Abstracts
O maior destaque do ASH para mim, aquele poster que pode mudar o manejo de uma doença vai para este que será apresentado na sessão Clinical Transplantation: Acute GVHD Prevention and Risk Assessment no Domingo
Que tal substituir ciclosporina + metotrexate por ciclofosfamida como imunosupressão pos-TMO? Os pacientes agradecem...
56 Post-Transplantation High Dose Cyclophosphamide (Cy) Is Effective Single Agent for Prevention of Acute and Chronic Graft Versus Host Disease after Myeloablative HLA Matched Related and Unrelated Bone Marrow Transplantation (BMT)
Sunday, December 7, 2008: 4:45 PM
3001-3003-3005 - West (Moscone Center)
Leo Luznik*, Javier Bolanos-Meade*, Robert Brodsky*, B. Douglas Smith, Carol A. Huff, Michele Kaup*, Allen Chen*, Richard F. Ambinder, Richard J. Jones and Ephraim J. Fuchs
Johns Hopkins University, Baltimore, MD
Based on our results in animal models and promising results in HLA-haploidentical setting (L. Luznik, Blood 2002 and BBMT 2008), we studied whether high dose Cy alone is sufficient as GVHD prophylaxis after myeloablative HLA-matched related or unrelated BMT in patients with advanced, poor risk, hematologic malignancies. One hundred and seventeen consecutive patients (median age 48, range 23-65; 36 de novo AML, 23 2° AML (arising from previous MDS/MPD or therapy-related), 13 high-risk MDS, 9 ALL, 8 CML, 3 CLL, 5 MM, 9 NHL and 11 HL), of whom the majority (57%) were not in remission, received HLA-matched related (n=78) or unrelated (n=39) BMT. Conditioning consisted of oral or IV busulfan (pharmacokinetically adjusted) on days -7 to -3 and Cy (50 mg/kg/day) on days -2 and -1. Cy (50 mg/kg/day) was also given on days +3, and +4 as a sole agent for GVHD prophylaxis. All patients received bone marrow allografts without growth factor support. Three patients failed to engraft, but two were successfully rescued with a second allograft. The cumulative incidence of non-relapse mortality (NRM) at day 100 and 1 year after transplantation was 8.5% and 16%, respectively. Of the 18 patients dying of NRM, 2 were from VOD, 3 from non infectious pneumonia, 3 were from GVHD, 3 from sepsis/bacterial infections, 4 from MOF, and 3 of CNS/organ hemorrhage. The incidences of acute grade II-IV and grade III-IV GVHD were 43% and 11%, respectively. With a median follow-up of 19 months, 66 (56.4%) patients are alive, of whom 52 (44.4%) are in complete remission. Only 7/66 related and 4/32 unrelated patients developed chronic GVHD (classic limited in 7, overlap syndrome limited in 1, and classic extensive in 3 patients). Since in a competing risk model (relapse and death as competing risks) the cumulative incidence of chronic GVHD remained low, we analyzed the impact of the preceding history of acute GVHD and systemic immunosuppressive treatment given beyond the originally prescribed prophylaxis with high dose Cy on the incidence of chronic GVHD. Only one patient without a preceding history of acute GVHD developed de novo chronic GVHD. Overall, 3 patients with grade II-IV acute GVHD were untreated, 10 patients received steroids alone, 31 received steroids + a calcineurin inhibitor (CNI), and 7 received steroids + non CNI-based agents. The use of CNI for the treatment of acute GVHD did not appear to influence the development of chronic GVHD: 6/31 (19%) patients who received CNI-based immunosuppressive treatment developed chronic GVHD compared to 3/20 (15%) patients who did not. These results suggest that high-dose of post-transplantation Cy is effective as the sole prophylaxis for acute and chronic GVHD after HLA-matched related or unrelated BMT. This approach is associated with rapid immunologic recovery as indicated by the low incidence of opportunistic infections, as well as a low incidence of acute and especially chronic GVHD. Further clinical and correlative studies are needed to elucidate the mechanisms behind the unique effectiveness of post-transplantation Cy on the prevention of acute and chronic GVHD.
Disclosures: Luznik: ESP-Pharma: Research Funding. Off Label Use: Use of busulfan.
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sexta-feira, 14 de novembro de 2008
PET - um caso ilustrativo
Acompanhei um caso muito interessante.
Uma mulher que notou aparecimento de gânglios na axila há cerca de 6 meses. Na biópsia veio o diagnóstico de Linfoma Linfocítico, tipo LLC. No estadiamento ela tinha doença abdominal. Optou-se na época por observação apenas.
Seis meses depois ela notou crescimento da doença axilar e na TC houve aumento da massa abdominal. Devido a idade da paciente, cerca de 70 anos, e de valores normais de LDH, optou-se por iniciar clorambucil. Em seguida, ela veio ao Memorial para uma segunda opinião.
O detalhe que mais chamou a atenção do pessoal por aqui foi a rapidez do crescimento da doença nos seis meses que separaram as duas avaliações. Levantou-se a possibilidade de um transformação em um linfoma agressivo e a paciente fez um PET-TC para orientação do local da biópsia.
Resultado:
Captação difusa nas massas axilar e abdominal com valores de SUV de 7 (normal é de cerca de 3-4 no fígado, por exemplo), habitualmente encontrados em linfomas indolentes, mas no meio da massa abdominal uma área de SUV de 15.5 cujo valor preditivo positivo para um linfoma agressivo é próximo de 100%.
Devido a dificuldade de acessar a região optou-se po rum tratamento bem mais agressivo, no caso R-CHOP.
Esta é mais uma demonstração do benefício que o uso inteligente do PET pode trazer.
Uma mulher que notou aparecimento de gânglios na axila há cerca de 6 meses. Na biópsia veio o diagnóstico de Linfoma Linfocítico, tipo LLC. No estadiamento ela tinha doença abdominal. Optou-se na época por observação apenas.
Seis meses depois ela notou crescimento da doença axilar e na TC houve aumento da massa abdominal. Devido a idade da paciente, cerca de 70 anos, e de valores normais de LDH, optou-se por iniciar clorambucil. Em seguida, ela veio ao Memorial para uma segunda opinião.
O detalhe que mais chamou a atenção do pessoal por aqui foi a rapidez do crescimento da doença nos seis meses que separaram as duas avaliações. Levantou-se a possibilidade de um transformação em um linfoma agressivo e a paciente fez um PET-TC para orientação do local da biópsia.
Resultado:
Captação difusa nas massas axilar e abdominal com valores de SUV de 7 (normal é de cerca de 3-4 no fígado, por exemplo), habitualmente encontrados em linfomas indolentes, mas no meio da massa abdominal uma área de SUV de 15.5 cujo valor preditivo positivo para um linfoma agressivo é próximo de 100%.
Devido a dificuldade de acessar a região optou-se po rum tratamento bem mais agressivo, no caso R-CHOP.
Esta é mais uma demonstração do benefício que o uso inteligente do PET pode trazer.
Hodgkin, Stanford V- Por que não?
Você já ouviu falar no Stanford V?
Pois deveria porque ele é uma forma de tratamento que pode ser mais vantajosa que o tradicional ABVD em algumas situações clínicas.
Vantagens sobre o ABVD:
1-Utiliza metade da dose de bleomicina (pense no seu paciente tabagista)
2-Tratamento contínuo semanal
3-Ótimos resultados nos estudos fase II
4-Não usa dacarbazina e tem uma dose muito inferior de etoposide em relação ao BEACOPP
Desvantagens:
1-Radioterapia em campo envolvido é essencial em todos os locais de doença com mais de 5 cm no diagnóstico (pode ser uma vantagem no paciente com estádio II e massa mediastinal)
2-Falta os estudos fase III, mas se pensarmos bem, os estudos fase III não fizeram bem ao ABVD (perdeu na comparação com o BEACOPP)
3-Perdeu para o ABVD no estudo italiano randomizado, mas não podemos levar em conta pois os italianos utilizaram uma versão modificada do Stanford V como menos radioterapia.
Enfim, o estudo randomizado americano já foi concluido há algum tempo mas não há resultado ainda. Só um detalhe: para alegria dos brasileiros, neste estudo foi autorizada a substituição da mostarda por ciclofosfamida 650mg por m2.
Mais detalhes:
Stanford V - J Clin Oncol. 1995 May;13(5):1080-8.
Estudo italiano - J Clin Oncol. 2005 Dec 20;23(36):9198-207
Pois deveria porque ele é uma forma de tratamento que pode ser mais vantajosa que o tradicional ABVD em algumas situações clínicas.
Vantagens sobre o ABVD:
1-Utiliza metade da dose de bleomicina (pense no seu paciente tabagista)
2-Tratamento contínuo semanal
3-Ótimos resultados nos estudos fase II
4-Não usa dacarbazina e tem uma dose muito inferior de etoposide em relação ao BEACOPP
Desvantagens:
1-Radioterapia em campo envolvido é essencial em todos os locais de doença com mais de 5 cm no diagnóstico (pode ser uma vantagem no paciente com estádio II e massa mediastinal)
2-Falta os estudos fase III, mas se pensarmos bem, os estudos fase III não fizeram bem ao ABVD (perdeu na comparação com o BEACOPP)
3-Perdeu para o ABVD no estudo italiano randomizado, mas não podemos levar em conta pois os italianos utilizaram uma versão modificada do Stanford V como menos radioterapia.
Enfim, o estudo randomizado americano já foi concluido há algum tempo mas não há resultado ainda. Só um detalhe: para alegria dos brasileiros, neste estudo foi autorizada a substituição da mostarda por ciclofosfamida 650mg por m2.
Mais detalhes:
Stanford V - J Clin Oncol. 1995 May;13(5):1080-8.
Estudo italiano - J Clin Oncol. 2005 Dec 20;23(36):9198-207
Inibidores de VEGF e hipertensão
A conferência de hoje foi proferida por um "onco-cardiologista". O foco foi sobre os inibidores de VEGF (Sunitinib, Bevacizumab, Sorafenib). Eu sei, não são usados em neoplasias hematológicas....ainda. Como o foco deles é sobre a angiogênese, é bem provável que um dia alguém venha com esta idéia.
A questão é a altíssima prevalência de hipertensão arterial com estas drogas que supera os 150x100 em quase 20% dos pacientes.
Portanto, se você acompanha algum paciente em uso destas drogas, fique atento para a co-existência de outros fatores de risco cardio-vasculares.
A questão é a altíssima prevalência de hipertensão arterial com estas drogas que supera os 150x100 em quase 20% dos pacientes.
Portanto, se você acompanha algum paciente em uso destas drogas, fique atento para a co-existência de outros fatores de risco cardio-vasculares.
quarta-feira, 12 de novembro de 2008
células tumorais circulantes detectadas por filtragem do sangue
Nesta terça, o palestrante por aqui foi o Dr Richard Cote. Para quem tiver alguma dúvida quanto ao seu currículo, consulte o paper "Prevention of prostate cancer with finasteride" publicado no New England Journal em 2003.
O foco da palestra foi a importância da detecção de micrometástases no sangue e na medula óssea de tumores, mais precisamente mama e próstata.
Ele apresentou ainda um filtro especial que permite a concentração de células tumorais aproveitando-se que o tamanho destas células é bem maior do que o dos outros constituintes do sangue. Mais detalhes, consulte:
Membrane microfilter device for selective capture, electrolysis and genomic analysis of human circulating tumor cells.
J Chromatogr A. 2007 Aug 31;1162(2):154-61. Epub 2007 May 29.
PMID: 17561026 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Um abraço e até a próxima.
O foco da palestra foi a importância da detecção de micrometástases no sangue e na medula óssea de tumores, mais precisamente mama e próstata.
Ele apresentou ainda um filtro especial que permite a concentração de células tumorais aproveitando-se que o tamanho destas células é bem maior do que o dos outros constituintes do sangue. Mais detalhes, consulte:
Membrane microfilter device for selective capture, electrolysis and genomic analysis of human circulating tumor cells.
J Chromatogr A. 2007 Aug 31;1162(2):154-61. Epub 2007 May 29.
PMID: 17561026 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Um abraço e até a próxima.
segunda-feira, 10 de novembro de 2008
Para quem acha que entende de linfoma
Se em 2001 já estava complicado, agora em 2008 ficou pior. Hoje, mais do que nunca, os linfomas caminham para constituir-se em uma subespecialidade dentro da hemato-oncologia. Os tratamentos são diferentes, o diagnóstico requer exames especiais e o clínico deve tomar decisões em cima de um conjunto de informações provenientes de um excelente hemato-patologista. Se o clínico não conseguir entender imunofenotipagem de linfomas, por exemplo, ele terá grandes problemas nos novos tempos. Abaixo menciono alguns tipos de linfoma em 2008:
Chronic lymphocytic leukemia/ SLL
B-cell prolymphocytic leukemia
Lymphoplasmacytic lymphoma
Hairy cell leukemia
Plasmacytoma/ Plasma cell myeloma
Follicular Lymphoma,
Grades 1-2, 3a, 3b
Pediatric follicular lymphoma
Cutaneous FCC lymphoma
Marginal zone B-cell lymphoma of MALT-type
Nodal marginal zone lymphoma
Pediatric marginal zone lymphoma
Splenic marginal zone lymphoma
Splenic lymphoma/leukaemia, unclassifiable
Splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma
Hairy cell leukaemia-variant (related to SLVL)
Mantle cell lymphoma
Diffuse large B-cell & PBL, new subtypes, entities
Primary DLBCL of the CNS
Primary cutaneous DLBCL, leg type
EBV positive DLBCL of the elderly 9680/3
DLBCL associated with chronic inflammation
Burkitt lymphoma
High Grade B-cell intermediate between BL and LCL
B-cell lymphoma intermediate between CHL & LCL
T-cell prolymphocytic leukemia
T-cell large granular lymphocytic leukemia
Indolent large granular NK-cell lymphoproliferative disorder (provisional)
Aggressive NK-cell leukemia
Systemic EBV+ LPD of childhood
Hydroa vaccineforme-like lymphoma
Hepatosplenic T-cell lymphoma
Peripheral T-cell lymphoma, NOS
Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
Adult T-cell leukemia/lymphoma
Anaplastic large cell lymphoma – ALK positive
Anaplastic large cell lymphoma – ALK negative
Extranodal NK/Tcell lymphoma, nasal type
Enteropathy-associated T-cell lymphoma
Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma (ab only)
Primary cutaneous gd T-cell lymphoma
Mycosis fungoides & Sezary syndrome
Primary cutaneous CD30+ T-cell LPD
LYP and primary cutaneous ALC
Small/ med CD4+ cutaneous lymphoma (provisional)
Aggressive CD8+ epidermotropic cutaneous T-cell lymphoma (provisional )
Esta lista poderia ser maior. Onde está o linfoma folicular intestinal? Ou o linfoma marginal da pele? Ou a divisão dos LDGCB em centro germinativo ou célula B ativada? Ou os subtipos de micose fungóide (epidermotrópico, slack skin disease e reticular pagetóide)?
Naturalmente, a pergunta que vem é "para que tudo isto?" A resposta é clara. O tratamento muda, o prognóstico muda. Por exemplo, em muitos lugares o linfoma anaplásico ALK-negativo é tratado de forma mais agressiva com transplante autólogo em primeira remissão do que o ALK-positivo. Mais a frente debateremos esta questão.
Abraços,
Chronic lymphocytic leukemia/ SLL
B-cell prolymphocytic leukemia
Lymphoplasmacytic lymphoma
Hairy cell leukemia
Plasmacytoma/ Plasma cell myeloma
Follicular Lymphoma,
Grades 1-2, 3a, 3b
Pediatric follicular lymphoma
Cutaneous FCC lymphoma
Marginal zone B-cell lymphoma of MALT-type
Nodal marginal zone lymphoma
Pediatric marginal zone lymphoma
Splenic marginal zone lymphoma
Splenic lymphoma/leukaemia, unclassifiable
Splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma
Hairy cell leukaemia-variant (related to SLVL)
Mantle cell lymphoma
Diffuse large B-cell & PBL, new subtypes, entities
Primary DLBCL of the CNS
Primary cutaneous DLBCL, leg type
EBV positive DLBCL of the elderly 9680/3
DLBCL associated with chronic inflammation
Burkitt lymphoma
High Grade B-cell intermediate between BL and LCL
B-cell lymphoma intermediate between CHL & LCL
T-cell prolymphocytic leukemia
T-cell large granular lymphocytic leukemia
Indolent large granular NK-cell lymphoproliferative disorder (provisional)
Aggressive NK-cell leukemia
Systemic EBV+ LPD of childhood
Hydroa vaccineforme-like lymphoma
Hepatosplenic T-cell lymphoma
Peripheral T-cell lymphoma, NOS
Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
Adult T-cell leukemia/lymphoma
Anaplastic large cell lymphoma – ALK positive
Anaplastic large cell lymphoma – ALK negative
Extranodal NK/Tcell lymphoma, nasal type
Enteropathy-associated T-cell lymphoma
Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma (ab only)
Primary cutaneous gd T-cell lymphoma
Mycosis fungoides & Sezary syndrome
Primary cutaneous CD30+ T-cell LPD
LYP and primary cutaneous ALC
Small/ med CD4+ cutaneous lymphoma (provisional)
Aggressive CD8+ epidermotropic cutaneous T-cell lymphoma (provisional )
Esta lista poderia ser maior. Onde está o linfoma folicular intestinal? Ou o linfoma marginal da pele? Ou a divisão dos LDGCB em centro germinativo ou célula B ativada? Ou os subtipos de micose fungóide (epidermotrópico, slack skin disease e reticular pagetóide)?
Naturalmente, a pergunta que vem é "para que tudo isto?" A resposta é clara. O tratamento muda, o prognóstico muda. Por exemplo, em muitos lugares o linfoma anaplásico ALK-negativo é tratado de forma mais agressiva com transplante autólogo em primeira remissão do que o ALK-positivo. Mais a frente debateremos esta questão.
Abraços,
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