terça-feira, 20 de novembro de 2012

Linfoma Folicular - questões práticas e de tratamento

Dia destes, fui fazer uma palestra sobre o papel da manutenção no tratamento do linfoma folicular (LF). Primeiro, comecemos do início. O LF é o segundo tipo mais comum de linfoma. Quando os linfoma são subdivididos em linfomas agressivos e indolentes, o LF é o subtipo mais comum de linfoma indolente. Os linfomas indolentes têm como características comuns, um longo tempo de desenvolvimento e progressão e uma probabilidade maior de ter doença em vários locais do corpo, o que definitivamente não tem implicação prognóstica. Quais os fatores que têm implicação prognóstica? O primeiro é o grau do LF. Os LF graus I e II são doenças mais indolentes. Já nos LF grau III, devemos fazer a distinção entre IIIa e IIIB – não se preocupem pois não vou detalhar estes gras pois é coisa para patologista determinar- porque o LF grau IIIB é bem mais agressivo. O segundo fator é o FLIPI que é um índice formado por fatores de risco, tais como: anemia, desidrogenase lática, estádio da doença, performance status e idade. Quanto maior o FLIPI, mais possibilidades de problema. Mas, como o tratamento tem a ver com isto? Bem, isto vai depender do médico responsável pelo tratamento. Uma linha de médicos faz o mesmo tratamento para qualquer situação (R-CHOP, na maioria das vezes). Uma segunda linha de médicos, que acredito ser minoritária, procura adaptar o tratamento ao tipo de paciente. Eu estou incluído nesta última. Apesar disto, existe unanimidade em vários pontos: 1-O tratamento só deve ser iniciado nos pacientes sintomáticos ou que tenham gânglios de tamanho muito aumentado. Eu sigo os critérios do grupo francês (GELF) que consideram um gânglio maior do que 7 cm ou mais de três gânglios com mais de 3 cm. 2-O tratamento inicial deve incluir rituximabe. Existe a opção de rituximabe isolado em situações muito especiais ou rituximabe com quimioterapia para a maioria doa casos. Os esquemas de quimioterapia mais comuns são: R-CHOP (mais eficaz porém mais tóxico), R-CVP (menos eficaz porém menos tóxico), R-bendamustina (a bendamustina deve estar disponível em nosso meio em meados de 2013) e R-fludarabina. 3-O uso de manutenção com doses extras de rituximabe a cada 2 ou 3 meses por um período de dois anos está formalmente indicado para os pacientes que estão em tratamento por uma segunda vez. Dois grandes estudos com estes pacientes mostraram vantagem de sobrevida. 4-No caso do tratamento inicial, a manutenção foi testada no estudo PRIMA. Após tratamento com R-CHOP, R-CVP ou R-FCM, os pacientes que tinham boa resposta foram divididos em dois grupos. Um dos grupos não fez tratamento adicional e no outro foi feita manutenção por 2 anos com rituximabe a cada 2 meses. Os resultados indicam uma melhor resposta para os pacientes que fizeram a manutenção porém não houve diferença na sobrevida. Portanto, estes resultados dão margem ao médico escolher uma das estratégias a seu critério. 5-No caso do paciente que tem uma resposta inadequada à quimioterapia ou recaída muito precoce (nos primeiros 2 anos), o melhor tratamento é o transplante autólogo de medula óssea. 6-No paciente com LF grau IIIB ou no paciente que tem um aparecimento de linfoma agressivo no curso clínico do LF, o tratamento é R-CHOP. É por isto que eu sou um tanto crítico no uso indiscriminado do R-CHOP. Se no futuro ele for necessário, não poderá ser repetido. Um abraço. Aguardo os comentários...

2 comentários:

Buggyman disse...

como já te relatei anteriormente, fiz o tratamento com Bendamustina, talvez um pouco precoce, pois ainda assintomático. Mas a oportunidade não poderia ser disperdiçada... agora, apesar de ser apenas o primeiro tratamento, estou fazendo a manutenção com o rituximabe a cada dois meses. Este mês irei fazer um C-PET para ver se o linfoma tem algum tipo de atuação ainda.
Teu blog tem sido muito importante para me manter informado sobre esta doença e seu tratamento. Obrigado!

Rony Schaffel disse...

Prezado, eu que agradeço o seu elogio. Um abraço.